Dokumentations-pflicht Arzt: Wenn Lücken in der Patientenakte zum Beweis werden

Ärztinnen und Ärzte sind gesetzlich verpflichtet, den Verlauf einer Behandlung in der Patientenakte festzuhalten. Diese Dokumentationspflicht dient zunächst der Behandlung selbst – sie soll aber auch dann noch tragen, wenn Jahre später ein Gericht klären muss, ob ein Fehler passiert ist. Was viele nicht wissen: Fehlt in der Akte, was eigentlich dokumentiert werden musste, kann sich das rechtlich gegen die Behandlerseite auswirken.

Das Wichtigste in Kürze

• – Seit 2013 ist die Dokumentationspflicht in § 630f BGB gesetzlich geregelt – zuvor war sie bereits durch jahrzehntelange BGH-Rechtsprechung geprägt.
• – Dokumentiert werden muss nur, was medizinisch wesentlich und für die weitere Behandlung erforderlich ist – Routinemaßnahmen sind ausgenommen.
• – Eine ordnungsgemäße Dokumentation wird gerichtlich als richtig vermutet (sogenannte Indizwirkung).
• – Fehlt die Dokumentation einer eigentlich aufzeichnungspflichtigen Maßnahme, vermutet die Rechtsprechung, dass diese Maßnahme nicht durchgeführt wurde – die Behandlerseite muss das Gegenteil beweisen.
• – Ein aktueller Fall vor einem Landgericht in Baden-Württemberg zeigt, wie entscheidend lückenlose Dokumentation im Ernstfall sein kann.

Was regelt die Dokumentationspflicht nach § 630f BGB?

Mit dem 2013 in Kraft getretenen Patientenrechtegesetz wurden die §§ 630a bis 630h in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) eingefügt. Sie regeln das Rechtsverhältnis zwischen Patienten und Behandlern. § 630f Abs. 2 BGB verpflichtet den Behandelnden, in der Patientenakte alle aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen – dazu zählen unter anderem Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und deren Ergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe, Einwilligungen und Aufklärungen. Auch Arztbriefe müssen in die Patientenakte aufgenommen werden.

Inhaltlich brachte diese Vorschrift wenig Neues: Sie fasst zusammen, was der Bundesgerichtshof (BGH) bereits in einer breit gefächerten Rechtsprechung zuvor entwickelt hatte.

Was genau muss dokumentiert werden – und was nicht?

Die Dokumentationspflicht erstreckt sich nur auf Umstände, die nach medizinischem Standard wesentlich sind und deren Aufzeichnung für die weitere Behandlung medizinisch erforderlich ist (BGH NJW 1999, S. 3408, 3409). Ist eine Aufzeichnung für die weitere Behandlung nicht erforderlich, besteht auch aus Rechtsgründen keine Pflicht dazu.

Umgekehrt gilt: Wo Details erforderlich sind, damit ein Fachmann die Angaben richtig einordnen kann – etwa weil der Behandlungsverlauf Besonderheiten aufweist – müssen diese auch angegeben werden. Nicht dokumentiert werden müssen dagegen Routinemaßnahmen und standardisierte Zwischenschritte.

Zentrales Kriterium ist die Nachvollziehbarkeit der Behandlung, insbesondere damit Mit- und Nachbehandler beurteilen können, was vorgefallen ist. Bei komplexen medizinischen Sachverhalten – was bei der Behandlung von Kindern regelmäßig der Fall ist – hat eine vollständige, detaillierte und wahrheitsgemäße Dokumentation erhebliche Bedeutung.

Welche Wirkung hat eine ordnungsgemäße – oder lückenhafte – Dokumentation vor Gericht?

Erfolgt die ärztliche Dokumentation ordnungsgemäß und bietet sie keinen Anhalt für Verfälschungen oder Widersprüche, kommt ihr zugunsten der Behandler eine sogenannte Indizwirkung zu: Gerichte vermuten dann, dass die Dokumentation richtig ist und ihr bis zum Beweis des Gegenteils Glauben geschenkt werden kann (OLG Düsseldorf, GesR 2005, S. 464; OLG Oldenburg, VersR 2007, S. 1567).

Will die Patientenseite diese Indizwirkung erschüttern, muss sie konkrete Anhaltspunkte benennen – etwa nachträgliche Änderungen, die nicht als solche kenntlich gemacht wurden. Nachträgliche Änderungen oder Ergänzungen an sich sind dabei zulässig, wenn sie erstens der Erläuterung des Sachverhalts dienen und zweitens in inhaltlicher und zeitlicher Hinsicht kenntlich gemacht werden. Eine bloße handschriftliche Ergänzung erschüttert die Indizwirkung einer ansonsten ausreichenden Dokumentation nicht automatisch (OLG Zweibrücken, OLG-Report 2004, S. 598, 600).

Grundsätzlich muss die klagende Patientenseite einen behaupteten Behandlungsfehler nachweisen. Nach der Rechtsprechung des BGH kommen ihr dabei aber verschiedene Beweiserleichterungen zugute. Das gilt insbesondere, wenn die gebotene ärztliche Dokumentation lückenhaft oder unzulänglich ist: Nach gefestigter BGH-Rechtsprechung begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme die Vermutung, dass diese Maßnahme unterblieben ist – die Behandlungsseite muss diese Vermutung dann widerlegen (BGH NJW 2015, S. 411), auch durch Zeugenbeweis.

Diese Beweiserleichterung führt in der Regel aber weder unmittelbar zu einer echten Beweislastumkehr noch dazu, dass automatisch als erwiesen gilt, was die Patientenseite behauptet. Entscheidend ist, dass der von Patientenseite vorgetragene Verlauf als hinreichend wahrscheinlich einzustufen ist: Die Abläufe lassen sich wegen der fehlenden oder unzureichenden Dokumentation zwar nicht sicher rekonstruieren – es spricht dann aber mehr dafür als dagegen, dass ein Fehler passiert ist, wie es von Patientenseite behauptet wird.

Ein Fallbeispiel: Wenn 30 Minuten in der Akte fehlen

Wie gravierend sich Dokumentationslücken auswirken können, zeigt ein Fall, der zum Zeitpunkt der Quellpublikation noch vor einem Landgericht in Baden-Württemberg verhandelt und noch nicht entschieden war.

Ein Junge kam 2004 in der 27+3 Schwangerschaftswoche per Sectio zur Welt, nachdem bei der Mutter zuvor mehrfach pathologische Blutdruckwerte, auffällige Eiweißwerte und Leukozytenerhöhungen aufgetreten waren – ein hochcharakteristisches Bild einer Präeklampsie. Die Sectio gelang problemlos, die Apgar-Werte lagen bei 7/8/9, der arterielle Geburts-pH-Wert bei 7,27.

Am Abend des dritten Lebenstages kam es zu einem Extubationszwischenfall: Der Beatmungstubus saß nicht mehr richtig, es folgten ein erfolgloser Intubationsversuch, eine Bradykardie, die Gabe von Suprarenin sowie eine Herzdruckmassage, bevor ein erneuter Intubationsversuch gelang. In der Folge traten zentrale Apnoen auf, die auf eine Hirnblutung zurückgeführt wurden – eine Sonographie-Kontrolle bestätigte eine intracerebrale Blutung Grad 4 mit Ventrikeleinblutung. Der Junge trug einen schweren Hirnschaden davon.

Warum die entscheidenden Werte fehlten.

Zu den Maßnahmen unmittelbar nach dem Zwischenfall existierte in der Akte kein weiterer Eintrag – kein Nachtrag, kein gesondertes Notfallprotokoll. Der Grund dafür kam erst im gerichtlichen Verfahren ans Licht: Die ebenfalls an der Notfallbehandlung beteiligte Kinderkrankenschwester gab auf Nachfrage an, dass das verwendete Überwachungsgerät zwar über einen Notfallknopf verfügte, über den die aktuellen Vitalwerte automatisch ins System übernommen worden wären – sie habe es aber offensichtlich versäumt, diesen zu drücken. Die entscheidenden Messwerte zu Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung wurden dadurch schlicht nicht aufgezeichnet.

Das Dilemma des Gutachters.

Der gerichtlich bestellte Sachverständige Prof. W. wies in seinem ersten schriftlichen Gutachten auf ein bemerkenswertes Paradox hin: Würde man sich nur an die tatsächlich automatisch übernommenen Daten halten, müsste man sogar zu dem Schluss kommen, dass die durchgeführte Herzdruckmassage und die Adrenalingabe gar nicht indiziert – ja sogar schädlich – gewesen seien und das Kind nie in einer wirklich bedrohlichen Situation gewesen sei. Gerade wegen dieser Datenlücke war der behandelnde Arzt bei seiner manuellen Nachdokumentation gehalten, den Verlauf mit den entscheidenden Messwerten sorgfältig für nachfolgende Behandler festzuhalten.

Der Sachverständige konnte anhand der Unterlagen nur zwei zeitliche Fixpunkte identifizieren – einen kurz vor 21:00 Uhr und einen um 21:24 Uhr – und stellte fest, dass sich gerade das dazwischenliegende, entscheidende 30-Minuten-Fenster nicht nachvollziehen ließ. Erst 2018, im gerichtlichen Verfahren, legte der behandelnde Arzt ein Gedächtnisprotokoll zu den Vorgängen aus dem Jahr 2004 vor. Der Sachverständige bewertete die darin enthaltenen Angaben zwar als in sich schlüssig, wies aber darauf hin, dass weiterhin keine tatsächlich vom Monitor abgelesenen Werte zu Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung vorlägen – weder im Gedächtnisprotokoll noch im ursprünglichen Dokumentationssystem von 2004.

Erinnerungslücken nach Jahren.

Auch die eigene Zeugenaussage des behandelnden Arztes in der mündlichen Verhandlung half kaum weiter: Er konnte sich an die konkreten Abläufe nicht mehr erinnern und gab an, alles sei „sehr schnell“ gegangen. Auf die Frage des Sachverständigen, wie er die Übergabe gestaltet hätte, wenn keine Werte übernommen worden wären, entgegnete er, er sei bereits seit zehn Jahren als niedergelassener Kinderarzt tätig und habe die damaligen Details nicht mehr „im Kopf“.

Was bedeutet das für Patientinnen und Patienten?

Der geschilderte Fall macht deutlich, welchen Stellenwert die Behandlungsdokumentation in einer gerichtlichen Auseinandersetzung einnehmen kann. Fehlt die Dokumentation gerade der Werte, auf die es ankommt, geht das grundsätzlich zu Lasten der Behandlerseite – nicht der Patientenseite. Wird der Sachverhalt durch eine unzureichende Dokumentation unaufklärbar, darf dies nicht zulasten des geschädigten Patienten gehen.

Der Fall zeigt zugleich, wie knapp die Grenze zwischen ordnungsgemäßer und lückenhafter Dokumentation sein kann: Ein einziger nicht gedrückter Knopf entschied darüber, ob die entscheidenden Vitaldaten überhaupt vorlagen. Möglicherweise haben die Behandler im geschilderten Fall alles richtig gemacht und der eingetretene Schaden war unvermeidbar – mit etwas mehr Umsicht in der Dokumentation hätte sich der jahrelange Rechtsstreit über die tatsächlichen Abläufe aber unter Umständen von vornherein vermeiden lassen.

Für Betroffene, die vermuten, dass die eigene Behandlung oder die eines Kindes unzureichend dokumentiert wurde, bedeutet das: Eine lückenhafte Akte ist nicht zwangsläufig ein Nachteil in der rechtlichen Auseinandersetzung – sie kann im Gegenteil dazu führen, dass sich die Beweissituation zugunsten der Patientenseite verschiebt.

Sie vermuten eine unzureichende Behandlungsdokumentation?

Ob eine Dokumentation im Einzelfall lückenhaft war und welche rechtlichen Folgen sich daraus ergeben, lässt sich nur anhand der konkreten Patientenakte beurteilen. Wenn Sie den Eindruck haben, dass wichtige Angaben zur Behandlung fehlen oder sich Widersprüche in den Unterlagen finden, sprechen Sie uns an – wir schauen uns Ihren Fall gemeinsam mit Ihnen an.

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Häufige Fragen zur Dokumentationspflicht

Muss der Arzt wirklich jeden Handgriff dokumentieren?

Nein. Die Dokumentationspflicht erstreckt sich nur auf Umstände, die nach medizinischem Standard wesentlich und für die weitere Behandlung erforderlich sind. Routinemaßnahmen und standardisierte Zwischenschritte müssen nicht dokumentiert werden.

Was passiert, wenn eine eigentlich dokumentationspflichtige Maßnahme in der Akte fehlt?

Nach gefestigter BGH-Rechtsprechung wird dann vermutet, dass diese Maßnahme nicht durchgeführt wurde. Die Behandlungsseite muss diese Vermutung widerlegen, etwa durch Zeugenaussagen von beteiligtem medizinischem Personal.

Darf ein Arzt die Patientenakte nachträglich ändern?

Ja, nachträgliche Änderungen oder Ergänzungen sind zulässig, wenn sie der Erläuterung des Sachverhalts dienen und sowohl inhaltlich als auch zeitlich als nachträglich kenntlich gemacht werden. Nicht kenntlich gemachte Änderungen können dagegen die Glaubwürdigkeit der gesamten Dokumentation infrage stellen.

Muss ich als Patient trotzdem den Behandlungsfehler selbst beweisen?

Grundsätzlich ja – die Beweislast liegt zunächst bei der Patientenseite. Bei einer lückenhaften Dokumentation kommen ihr aber Beweiserleichterungen zugute, die die Position im Gerichtsverfahren spürbar verbessern können.

Welche Bedeutung hat eine ordnungsgemäße Dokumentation für die Behandlerseite?

Eine ordnungsgemäße, in sich stimmige Dokumentation wird gerichtlich als richtig vermutet (Indizwirkung). Diese Vermutung kann die Patientenseite nur durch konkrete Anhaltspunkte erschüttern, etwa durch nicht kenntlich gemachte nachträgliche Änderungen.